Obesità: strategie di intervento per la cura

Con il termine obesità si intende una malattia cronica, progressiva e recidivante caratterizzata dalla presenza di adiposità che altera la salute e il benessere sociale. Tale condizione viene individua nei soggetti che presentano un indice di massa corporea (BMI)≥ 30. 

Questa guida presenta le migliori strategie di intervento nutrizionale per la gestione dell’obesità negli adulti, basate sulle evidenze di studi clinici ed epidemiologici. È tratta dall’articolo Obesità negli adulti: una linea guida per la pratica clinica pubblicato sul Canadian Medical Association Journal. L’articolo è disponibile anche sul sito di Obesity Canada, una rete di ricercatori, professionisti sanitari, decisori politici e sostenitori impegnati nella prevenzione e nella gestione dell’obesità.

 

La condizione di obesità viene storicamente diagnosticata nei soggetti che presentano un indice di massa corporea (BMI)≥ 30. In realtà questo termine non indica solo uno stato fisico basato sul rapporto tra peso e altezza. Indica uno squilibrio tra calorie assunte e dispendio energetico che causa una malattia cronica, progressiva e recidivante, caratterizzata da adiposità, che altera la salute e il benessere sociale.

L’obesità può essere considerata un patologia multifattoriale in quanto le comorbidità sono numerose:

• Cancro (contribuisce con un incidenza del 7-41%)
• Ischemie cardiache (contribuisce con un incidenza del 7-41%)
• Diabete Mellito (contribuisce con un incidenza del 7-41%
• Malattie coronariche
• Ipertensione
• Ictus
• Apnee notturne
• Embolia polmonare
• Mal di schiena
• Osteoartrite
• Cistifellea patologia

Le persone affette da obesità sono spesso stigmatizzate e discriminate per i loro comportamenti alimentari. Gran parte degli interventi di salute pubblica, nonché l’industria della dieta, hanno concentrato i loro messaggi di sensibilizzazione esclusivamente sul “mangiare meno” o sulla scelta di cibi “salutari”. Come risultato di tutto ciò, si è arrivato alla convinzione generale che la perdita di peso e la salute possano essere raggiunti esclusivamente con le diete, o la restrizione calorica, individuando le abitudini alimentari come gli unici colpevoli dell’obesità.

Queste narrazioni semplicistiche spesso trascurano l’evidenza che la perdita di peso potrebbe non essere sostenibile a lungo termine, non a causa di scelte personali o mancanza di forza di volontà, ma piuttosto a causa di forti meccanismi biologici o fisiologici che proteggono il corpo dalla perdita di peso. Inoltre non si considera il fatto che l’obesità spesso è dovuto a condizioni complesse quali fattori individuali, biologici, comportamentali, psicologici, sociali ed ambientali. Fattori individuali come la predisposizione genetica possono aumentare la suscettibilità all’obesità. In questi casi basta l’esposizione a un fattore obesogeno perché l’obesità si sviluppi.

È necessario pertanto un cambio di paradigma in tutti gli aspetti della ricerca, delle politiche, dell’educazione e della promozione della salute sulla nutrizione per supportare tutte persone, a prescindere dal loro peso, nel mangiare bene senza critiche o pregiudizi riguardo al cibo ed ai comportamenti alimentari adottati. Gli interventi nutrizionali per la gestione dell’obesità dovrebbero concentrarsi sul raggiungimento di risultati in termini di salute per la riduzione del rischio di malattie croniche e il miglioramento della qualità della vita, non solo nella riduzione del peso. 

È importante capire inoltre che non esiste un modello alimentare valido per tutti nella gestione dell’obesità. In questo contesto la cura deve essere personalizzata. Il miglior approccio nutrizionale è quello che la persona riesce a mantenere a lungo, ottenendo risultati per la salute e per il peso. Le persone devono essere messe in grado di considerare varie opzioni di intervento nutrizionale e le evidenze scientifiche  suggeriscono che questo approccio faciliterà meglio l’adesione a lungo termine.

Le tabelle seguenti offrono una panoramica dei diversi interventi usati per modificare il peso e migliorare salute e qualità della vita. Per ciascuno sono indicati vantaggi e svantaggi.

Tutti questi fattori sono strettamenti associati alla sedentarietà!

Per sedentarietà si intende uno stile di vita con poco movimento. È un fattore di rischio per la salute, perché causa una serie di disturbi e malattie che possono portare anche alla morte. Si definisce sedentarietà pertanto il mancato raggiungimento dei livelli di attività raccomandati.

Quantifichiamo il movimento/attività fisica raccomandata in base alla fonti:

• Healthy People 2010: almeno 30 minuti di attività moderata per 5 giorni alla settimana oppure 20 minuti di attività intensa per almeno 3 giorni alla settimana oppure oppure combinazioni equivalenti risultanti in almeno 600 MET (equivalenti metabolici) alla settimana (fonte: US Department of Health and Human Services. Objectives 22-2 and 22-3. In: Healthy people 2010, Washington, DC; 2000).
  
  • 1 MET = energia spesa in posizione seduta
  • Conversione dati riferiti in MET: minuti riferiti vengono moltiplicati per 8 in caso di attività intensa e per 4 in caso di attività moderata.
• OMS-CDC (2010): i livelli raccomandati si dividono in attività aerobica e anaerobica. Per l’attività aerobica si raccomandano almeno 150 minuti a settimana di attività moderata, oppure 75 minuti di attività intensa, o combinazioni equivalenti. Per l’attività di rafforzamento muscolare sono indicati almeno 2 giorni a settimana.

Per molti sono soglie impegnative. Bisogna però considerare che molte persone non svolgono alcuna attività fisica nella vita quotidiana, né al lavoro né in casa. D’altronde, se analizziamo le popolazioni più longeve del pianeta (le Blue Zones o Zone Blu), troviamo al vertice delle abitudini comuni un’attività fisica costante.

Ad oggi si contano circa 210 milioni di cittadini europei totalmente inattivi, con un peso sulle casse EU per oltre 80 miliardi di €/anno (fonte: (Maxime Leblanc, sporteconomy.it, settembre 2017) 

Secondo l’OMS il 30% delle morti premature è legato all’inattività e al sovrappeso. Inoltre un terzo delle morti per cancro dipende da cattiva alimentazione, sedentarietà e sovrappeso.

La sedentarietà riduce l’aspettativa di vita in media di 4 anni e ha superato il fumo come causa di malattia. (Fonte: Chi Pang Wen, Xifeng Wu, Stressing harms of physical inactivity to promote exercise, The Lancet, Volume 380, Issue 9838, Pages 192-193, 21 July 2012).

La lotta alla sedentarietà è da considerarsi una priorità pari a quella del fumo!

Si stima che la sedentarietà sia responsabile nel mondo di:

• 5.3 milioni di morti all’anno (contro i 5 milioni causati dal fumo), oltre il 9% delle morti premature.
• 6% di cardiopatie coronarie.
• 7% di diabete di tipo 2.
• 10% di cancro al seno.
• 10% di cancro al colon.
• 22% dei casi di cardiopatia ischemica.

Nei sedentari il rischio relativo di malattia coronarica è da 1,5 a 2,4 volte quello dei non sedentari. Al contrario, numerosi studi confermano una forte riduzione della mortalità associata all’attività fisica.

La sedentarietà è una delle maggiori cause di morti nel mondo!

Nella classifica europea della sedentarietà , gli italiani si posizionano secondi, preceduta soltanto dai britannici. Il 92% dei tredicenni italiani non raggiunge lo standard minimo di attività fisica e questa grave responsabilità va imputata soprattutto alla scuola.

Il rapporto copre il periodo dal 2008 al 2011. Il trend che ne emerge non mostra nessuna variazione significativa della percentuale di sedentari, in nessuna delle tre aree geografiche.

Un altro aspetto interessante è la percezione del proprio livello di attività. In Italia il 20% dei sedentari pensa di fare abbastanza attività fisica, contro il 51% dei parzialmente attivi e il 70% degli attivi. Inoltre solo il 32% ha ricevuto domande o consigli dal proprio medico, senza alcuna tendenza all’aumento. Solo chi è in sovrappeso riceve più consigli.

Per quanta riguarda l’impatto sulle malattie, in Italia la sedentarietà è causa di (Fonte: The Lancet, Published online July 18, 2012):

• 16% dei tumori al colon.
• 16% dei tumori al seno.
• 15% delle morti premature.
• 11% del diabete di tipo 2.
• 9% delle malattie cardiovascolari.

Appare evidente quindi quanto questi numeri siano preoccupanti e necessitino uno sforzo maggiore di quanto fatto finora nel ridurre tale impatto con interventi mirati. Nel convegno nazionale Guadagnare Salute, tenuto a Venezia nel 2012, è stato presentato una graduatoria di priorità di intervento in base a determinati criteri. Tali dimensioni che definivano una priorità di prevenzione consideravano:

• Frequenza di malattia e decessi attribuibili ai singoli fattori di rischio.
• Popolazione esposta ai fattori di rischio.
• Disuguaglianze sociali nella distribuzione dei fattori di rischio.
• Disponibilità di interventi efficaci e efficienti.
• Trend temporali.

Da questi criteri è nato il seguente rapporto sulle priorità di intervento nella prevenzione in Italia. Al primo posto c’è proprio la sedentarietà, seguita da fumo e ipertensione. Fanno eccezione Umbria, Sicilia e Sardegna, dove la sedentarietà è al secondo posto dopo il fumo.

L’esercizio fisico, insieme a una restrizione calorica nelle persone obese, può avere effetti antinfiammatori. Durante l’attività i muscoli producono piccole quantità di ROS (specie reattive dell’ossigeno). Queste stimolano risposte biologiche favorevoli e adattamenti graduali che rafforzano le difese dell’organismo. Quindi si produrrà maggiore antiossidante, maggiore resistenza allo stress ossidativo e inferiori livelli di danno ossidativo.

L’incidenza del diabete in soggetti con ridotta tolleranza al glucosio può essere ridotta di oltre il 50% attraverso un intervento integrato sull’alimentazione e l’attività fisica. L’esercizio fisico infatti agisce favorevolmente su tutte le alterazioni causate dall’insulino-resistenza. Inoltre migliora la captazione di glucosio mediata dall’insulina e la capacità di immagazzinare glicogeno nei muscoli.

Individui attivi presentano anche una probabilità di sviluppare ipertensione del 30-50% inferiore rispetto alle persone sedentarie. Questo perché l’attività fisica riduce i valori di pressione arteriosa per aumento della capillarizzazione muscolare, espansione del volume plasmatico e miglioramento della funzione endoteliale.

Praticare attività fisica inoltre induce riduzione dell’obesità addominale dei valori di trigliceridi e VLDL, aumento delle HDL, riduzione delle LDL.

In conclusione possiamo dire che il movimento induce una riduzione ed un aumento dei seguenti aspetti:

Secondo uno studio prospettico condotto su 9.777 persone (fonte: Blair et al. JAMA 1995;273:1093), che si poneva l’obiettivo di valutare la relazione tra i cambiamenti nella forma fisica e il rischio di mortalità,  si è giunti alla conclusione che gli individui che hanno mantenuto un’adeguata forma fisica, o migliorato il proprio stato attraverso un allenamento, avevano meno probabilità di morire per tutte le cause e per malattie cardiovascolari durante il follow-up rispetto agli individui sedentari.

Un altro studio di coorte longitudinale ha seguito 654.827 persone per 10 anni, con 82.465 decessi. È emerso che un livello di attività fisica di 0,1-3,74 MET-h a settimana, pari a una camminata veloce fino a 75 minuti a settimana, è associato a un guadagno di 1,8 anni (95% CI: 1,6-2,0) di aspettativa di vita rispetto a nessuna attività nel tempo libero (0 MET-h a settimana). Livelli più alti di attività fisica erano associati a guadagni maggiori. Al livello più alto (22,5+ MET-h a settimana, pari a una camminata veloce per oltre 450 minuti a settimana) il guadagno arrivava a 4,5 anni (IC 95%: 4,3-4,7). Dal grafico risulta inoltre che sono proprio coloro che passano dalla sedentarietà a un’attività sub-ottimale ad avere i maggiori guadagni relativi.

Lo stesso studio ha messo in relazione gli anni di vita persi per sedentarietà con lo stato nutrizionale (BMI o IMC, Indice di massa corporea). Sono stati osservati minor anni di vita persi in ciascun gruppo di classe BMI che praticava attività fisica. Nello specifico, le persone attive (7,5+ MET-h a settimana) e normopeso (BMI 18,5-24,9) guadagnavano 7,2 anni di vita in più (IC 95%: 6,5-7,9). Il confronto era con le persone inattive (0 MET-h a settimana) e obese (BMI 35.0+). Tuttavia va precisato che chi è normopeso ma sedentario abbrevia comunque la sua vita di circa 3 anni rispetto a chi è attivo e obeso.

Da tutti questi studi emerge chiaramente l’importanza del movimento nel ridurre la mortalità. Per questo è necessario che medici e istituzioni incoraggino e promuovano l’attività fisica quotidiana.

Si parla spesso di esercizio fisico in termini di prevenzione. Quando però una malattia è conclamata, ci si affida solo ai farmaci, sottovalutando o ignorando quanto il movimento incida sulla salute.

Secondo uno studio scientifico (fonte: Jaques et al. The Lancet, Vol 380, July 7, 2012) in realtà i benefici dell’esercizio fisico, in confronto a quelli apportati dai farmaci, sono pari se non addirittura superiori nel trattamento di patologie quali diabete 2, coronopatie, problemi cardiaci, cancro al seno, frattura alle anche e stati depressivi

Di seguito vengo indicati i possibili meccanismi biologici e gli effetti dell’attività fisica su vari tipi di tumore.

Chiarita l’importanza dell’attività fisica per la salute e per ridurre la mortalità precoce, resta da capire quale tipo di movimento sia più adatto. Le linee guida non specificano cosa fare. Si limitano a indicare almeno 30 minuti di attività moderata per 5 giorni a settimana, oppure 20 minuti di attività intensa per almeno 3 giorni a settimana.

È quindi meglio allenarsi intensamente o moderatamente come una semplice camminata? Il ruolo del camminare, rispetto a un esercizio fisico intenso, nella prevenzione delle malattie cardiovascolari rimane controverso. Uno studio su 73.743 donne tra i 50 e i 79 anni (fonte: Manson JAE, N Engl J Med 2002;347:716) ha però confrontato l’effetto dell’esercizio intenso, del cammino e delle attività sedentarie sugli eventi cardiovascolari. Il follow-up medio è stato di 3,2 anni, fino a un massimo di 5,9 anni.

Anche il ciclismo ha dimostrato un forte effetto protettivo sulle cardiopatie e sulla mortalità globale. Lo conferma uno studio su 13.000 donne e 17.000 uomini tra i 20 e i 93 anni (fonte: Copenhagen Heart Study, Arch Int Med 2000;160:1621).

Oggi circa 360 milioni di persone (il 72% della popolazione europea) vivono in città o in periferia. Eppure l’attività fisica raramente entra nel dibattito pubblico, se non in campagna elettorale. L’84% dei politici europei intervistati non conosce i dati sulle persone in sovrappeso, e il 66% ignora i numeri dell’obesità (fonte: Maxim Leblanc, sporteconomy.it, settembre 2017).

Di questo passo l’inattività fisica rischia di essere una delle grandi sfide del futuro. Studi recenti mostrano inoltre che l’ultima generazione è la meno attiva della storia. Potrebbe diventare la prima a morire prima dei propri genitori (fonte: Dan Burrows, sporteconomy.it, settembre 2017).

Nonostante i colossali danni della sedentarietà questa non è sufficientemente percepita come patologica. Occorre più sensibilizzazione ed un adeguata informazione sui reali rischi. 

È quindi necessario affrontare la sedentarietà con un approccio simile a quello usato contro il fumo, in particolare:

• Fare in modo che la comunità medica intervenga efficacemente su questo fattore di rischio.
• Sottolineare i rischi oltre che i benefici.
• Offrire ai sedentari trattamenti efficaci per lo stile di vita.
• Trovare finanziamenti.
• Proteggere la sicurezza intervenendo sull’ambiente urbano.

Riguardo all’ultimo punto, è essenziale che le amministrazioni capiscano quanto incide sulla salute, e quindi sui conti pubblici, la possibilità di accedere facilmente ad aree verdi in cui allenarsi. Uno studio su 350.000 pazienti di medici di famiglia olandesi ha analizzato 24 patologie. Per 15 di queste la frequenza delle malattie croniche era inferiore in chi viveva a meno di 1 km da parchi o aree verdi (fonte: Journal of Epidemiology and Community Health 2009;63:967).

Concludo ribadendo che l’esercizio fisico va inteso come una vera terapia cardiovascolare. I suoi benefici non dipendono solo dalla riduzione dei fattori di rischio: la riduzione della mortalità si osserva anche indipendentemente dagli altri fattori di rischio coronarici.

Brown J, Clarke C, Johnson Stoklossa C, Sievenpiper J. Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guidelines: Medical Nutrition Therapy in Obesity Management. Available from: https://obesitycanada.ca/guidelines/nutrition. 

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