SEDENTARIETÀ RISCHI

Sedentarietà: impatto sulla salute

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Lo ammetto, l’immagine di copertina é volutamente forte (con un richiamo anche ad una nota pubblicità progresso degli anni 90) ma l’intenzione é proprio questa: mettere in guardia sulle reali conseguenze che la sedentarietà ha sull’aspettativa di vita.

Spesso si sente parlare dei benefici sulla salute portati dall’ allenamento, quasi fosse esclusivamente un “on top”, qualcosa in più che fa bene ma non strettamente necessario, ma troppo poco si menzionano i rischi sulla salute dovuti alla mancanza di attività fisica, soprattutto in un contesto storico come quello attuale che ci vede chiusi in casa e magari chini sulla scrivania per parecchie ore al giorno. 

In questo articolo, con numeri e riferimenti alla mano, vi porto in evidenza quello che forse già si sospetta ma si fa finta di non sapere; d’altronde é più comodo aprire l’armadietto dei medicinali che indossare una tuta ed uscire per mezzora tutti i giorni. E se siamo i primi ad essere responsabili delle nostre azioni, é vero anche che le istituzioni, i media e l’istruzione da questo punto di vista non sono per nulla attivi. C’é un perché a tutto questo ma, tranquilli, non é questo l’approfondimento che segue.

Sperando che questo articolo sia da incentivo nell’alzare sederi dal divano, se non altro per la paura di non avere più la facoltà di farlo, vi auguro buona lettura.

Sindrome metabolica

Con il termine sindrome metabolica non si fa riferimento a una singola patologia, ma a un insieme di fattori, che si manifestano contemporaneamente in un individuo, e che lo portano a sviluppare una situazione clinica ad alto rischio cardiovascolare.

Tali fattori sono correlati allo stile di vita della persona (peso eccessivo, vita sedentaria) o a situazioni patologiche preesistenti (obesità, ipercolesterolemia). Colpisce un’elevata percentuale della popolazione a livello mondiale, principalmente d’età avanzata ma non solo. Gli studi svolti confermano che gli individui colpiti dalla sindrome metabolica, che non cambiano drasticamente il proprio stile di vita, hanno un elevato tasso di mortalità dovuto proprio a complicanze cardiovascolari.

sedentarietá smart working

La notizia positiva é che tale situazione é reversibile, ovvero i rischi possono essere diminuiti se si adottano dovute modifiche alle proprio stile di vita.

Componenti della sindrome metabolica

Per poter parlare di sindrome metabolica devono essere presenti contemporaneamente almeno tre dei seguenti fattori di rischio:

  • Pressione arteriosa superiore a 130/85 mmHg.
  • Trigliceridi ematici superiori a 150 mg/dl.
  • Glicemia a digiuno superiore a 110 mg/dl (100 mg/dl secondo l’ADA).
  • Colesterolo HDL inferiore a 40 mg/dl nell’uomo o a 50 mg/dl nelle femmine.
  • Circonferenza addominale superiore a 102 centimetri per i maschi o a 88 centimetri per le femmine.

Tutti questi fattori sono strettamenti associati alla sedentarietá!

Sedentarietà

Per sedentarietà si intende un approccio alla vita che prevede poco movimento e che si traduce in un fattore di rischio per la nostra salute, in quanto causa di una serie di disturbi e malattie che possono portare anche alla morte. Si definisce sedentarietà pertanto il mancato raggiungimento dei livelli di attività raccomandati.

Quantifichiamo il movimento/attività fisica raccomandata in base alla fonti:

  • Healthy People 2010: almeno 30 minuti di attività moderata per 5 giorni alla settimana oppure 20 minuti di attività intensa per almeno 3 giorni alla settimana oppure oppure combinazioni equivalenti risultanti in almeno 600 MET (equivalenti metabolici) alla settimana (fonte: US Department of Health and Human Services. Objectives 22-2 and 22-3. In: Healthy people 2010, Washington, DC; 2000).
    • 1 MET = energia spesa in posizione seduta, equivalente a 3.5 ml di Ossigeno/Kg/minuto o 1.2 Kcal/Kg/ora.
    • Conversione intensitá esercizio in MET: bassa intensitá 3-4 METS, media 6-7 METS, intensa 8-12 METS.
  • OMS-CDC (2010): i livelli raccomandati si dividono in attività aerobica e anaerobica. Per l’attività aerobica vengono raccomandati almeno 150 minuti/settimana di attività moderata oppure 75 minuti di attività intensa/settimana o combinazioni varie; per quella anaerobica  (di rafforzamento muscolare) sono indicati almeno 2 giorni dedicati alla settimana.

Si tratta sicuramente di soglie per molti sfidanti, ma si deve considerare nell’ottica che molte persone non praticano nel quotidiano alcun genere di attività fisica in ambito lavorativo e domestico. D’altronde, analizzando le caratteristiche delle popolazione più longeve nel pianeta (Blue Zones o Zone Blu) vedremo che al vertice della piramide delle abitudini comuni troveremo un’ attività fisica costante.

Conseguenze della sedentarietà

Ad oggi si contano circa 210 milioni di cittadini europei totalmente inattivi, con un peso sulle casse EU per oltre 80 miliardi di €/anno (fonte: (Maxime Leblanc – sporteconomy.it – settembre 2017) 

Secondo l’OMS infatti il 30% delle morti premature totali sono correlate con l’inattività ed il sovrappeso ed un terzo delle morti per cancro dipendono da cattiva alimentazione, sedentarietà e sovrappeso.

La sedentarietà riduce l’aspettativa di vita mediamente di 4 anni e ha superato il fumo come causa di patologia (Fonte: Chi Pang Wen, Xifeng Wu, Stressing harms of physical inactivity to promote exercise, The Lancet, Volume 380, Issue 9838, Pages 192 – 193, 21 July 2012). 

morti sedentarietà
Fonte: Chi Pang Wen, Xifeng Wu, Stressing harms of physical inactivity to promote exercise, The Lancet, Volume 380, Issue 9838, Pages 192 – 193, 21 July 2012

La lotta alla sedentarietà è da considerarsi una priorità pari a quella del fumo!

Si stima che la sedentarietà sia responsabile nel mondo di:

  • 5.3 milioni di morti all’anno (contro i 5 milioni causati dal fumo), oltre il 9% delle morti premature.
  • 7% di diabete di tipo 2.
  • 10% di cancro al seno.
  • 10% di cancro al colon.
  • 22% dei casi di cardiopatia ischemica.

Il rischio relativo di malattia coronarica nei sedentari rispetto ai non sedentari è pari all’1.5-2.4; viceversa, numerosi studi confermano una cospicua riduzione della mortalità associata con l’attività fisica.

effect physical incativity
The Lancet, Volume 380, Issue 9838, Pages 247 – 257, 21 July 2012

La sedentarietá é una delle maggiori cause di morti nel mondo!

La sedentarietà in Italia

Nella classifica europea della sedentarietà , gli italiani si posizionano secondi, preceduta soltanto dai britannici. Il 92% dei tredicenni italiani non raggiunge lo standard minimo di attività fisica e questa grave responsabilitá va imputata soprattutto alla scuola.

In Italia, secondo il rapporto nazionale Passi 2011 (fonte: Rapporto nazionale Passi 2011: attività fisica):

  • il 30% della popolazione è sedentaria: non svolge lavori pesanti e non fa attività fisica nel tempo libero.
  • il 37% é parzialmente attivo: non svolge lavori pesanti ma fa attività fisica nel tempo libero pur non raggiungendo gli standard previsti.
  • il 33% é attivo: fa un lavoro pesante oppure aderisce alle linee guida  (30 minuti di attività moderata 5 volte alla settimana o attività intensa per più di 20 minuti per 3 volte alla settimana).

La sedentarietà risulta più frequente nelle fasce d’età più avanzate, nel Sud, nelle donne, nelle persone che hanno il minor grado di istruzione ed in chi ha molte difficoltà economiche.

sedentarieta italia
Fonte: Rapporto nazionale Passi 2011: attività fisica, http://www.epicentro.iss.it/passi/rapporto2011/AttivitaFisica.asp

Dal rapporto, che prende in considerazione un range temporale che va dal 2008 al 2011, é possibile tracciare un trend dal quale peró non si evince nessuna variazione significativa della prevalenza di sedentari, in nessuna delle tre ripartizioni geografiche

trend sedetarietá italia
Fonte: Rapporto nazionale Passi 2011: attività fisica, http://www.epicentro.iss.it/passi/rapporto2011/AttivitaFisica.asp

Un altro aspetto che su cui vale la pena soffermarsi é il livello di autopercezione del livello di attività svolta: dalle analisi emerge che in Italia il 20% dei sedentari pensa di fare sufficiente attività fisica, verso il 51% dei parzialmente attivi ed il 70% degli attivi. Inoltre, solo il 32% ha ricevuto domande/raccomandazioni dai proprio medici senza che sia registrata da parte loro nessuna tendenza all’aumento (solo chi è in eccesso ponderale riceve più consigli).

Per quanta riguarda l’impatto sulle malattie, in Italia la sedentarietà é causa di (Fonte: The Lancet, Published online July 18, 2012):

  • 16% dei tumori al colon.
  • 16% dei tumori al seno.
  • 15% delle morti premature.
  • 11% del diabete di tipo 2.
  • 9% delle malattie cardiovascolari.

Appare evidente quindi quanto questi numeri siano preoccupanti e necessitino uno sforzo maggiore di quanto fatto finora nel ridurre tale impatto con interventi mirati. Nel convegno nazionale Guadagnare Salute, tenuto a Venezia nel 2012, é stato presentato una graduatoria di priorità di intervento in base a determinati criteri. Tali dimensioni che definivano una priorità di prevenzione consideravano:

  • Frequenza di malattia e decessi attribuibili ai singoli fattori di rischio.
  • Popolazione esposta ai fattori di rischio.
  • Disuguaglianze sociali nella distribuzione dei fattori di rischio.
  • Disponibilità di interventi efficaci e efficienti.
  • Trend temporali.

Dai suddetti criteri é stato redatto il seguente rapporto di prioritá di interventi nella prevenzione in Italia che vede al primo posto proprio la sedentarietà in tutta Italia, seguito dal fumo e dall’ipertensione (ad eccezione di Umbra, Sicilia e Sardegna dove risulta al secondo posto preceduta dal fumo) 

prioritá interventi prevenzione in italia
Fonte: Stefania Salmaso, presentazione orale, Convegno nazionale Guadagnare Salute, Venezia, 2012

Attività fisica e salute

L’esercizio fisico, combinato con una restrizione calorica in caso di soggetti obesi, possono indurre effetti anti-infiammatori, perché le quantità basse di ROS (radicali liberi reattivi all’ossigeno) prodotti durante l’attività dai muscoli scheletrici, stimolano risposte biologiche generalmente favorevoli, provocando adattamenti graduali proprio per stimolare le difese verso questa situazione. Quindi si produrrà maggiore antiossidante, maggiore resistenza allo stress ossidativo e inferiori livelli di danno ossidativo.

L’incidenza del diabete in soggetti con ridotta tolleranza al glucosio può essere ridotta di oltre il 50% attraverso un intervento integrato sull’alimentazione e l’attività fisica. L’esercizio fisico infatti agisce favorevolmente su tutte le alterazioni indotte dall’insulino-resistenza e migliora la captazione di glucosio insulino-mediata e la capacità di depositare glicogeno nei muscoli.

Individui attivi presentano anche una probabilità di sviluppare ipertensione del 30-50% inferiore rispetto alle persone sedentarie. Questo perché l’attivitá fisica riduce i valori di pressione arteriosa per aumento della capillarizzazione muscolare, espansione del volume plasmatico e miglioramento della funzione endoteliale.

Praticare attivitá fisica inoltre induce riduzione dell’obesità addominale dei valori di trigliceridi e VLDL, aumento delle HDL, riduzione delle LDL.

In conclusione possiamo dire che il movimento induce una riduzione ed un aumento dei seguenti aspetti:

Il movimento riduce:

  • Mortalità per tutte le cause
  • Malattie cardiovascolari
  • Ipertensione
  • Ictus
  • Sindrome metabolica
  • Diabete di tipo II
  • Cancro al seno
  • Cancro al colon
  • Depressione
  • Cadute
  • Osteoporosi

Il movimento aumenta:

  • Rafforzamento osseo
  • Miglioramento funzioni cognitive
  • Perdita di peso, soprattutto se associato alla riduzione di calorie
  • Miglioramento della fitness cardiovascolare e muscolare

Mortalità ed attività fisica

Secondo uno studio prospettico condotto su 9.777 persone (fonte: Blair et al. JAMA 1995;273:1093), che si poneva l’obiettivo di valutare la relazione tra i cambiamenti nella forma fisica e il rischio di mortalità,  si é giunti alla conclusione che gli individui che hanno mantenuto un’adeguata forma fisica, o migliorato il proprio stato attraverso un allenamento, avevano meno probabilità di morire per tutte le cause e per malattie cardiovascolari durante il follow-up rispetto agli individui sedentari.

mortalitá sedentari e attivi
Studio prospettico su 9.777 persone. Follow up medio tra le 2 misurazioni della fitness 4.9 anni tra la II misurazione e la verifica dello stato in vita 5.1 anni. La mortalità è espressa in numero di morti/10.000 persone-anno (Blair et al. JAMA 1995;273:1093)

In un’ altro studio di coorte longitudinale, con follow-up di 10 annidi 654.827 persone e 82.465 morti, si é rilevato che un livello di attività fisica di 0,1-3,74 MET-h / settimana, equivalente ad una camminata veloce fino a 75 min / settimana, è stato associato ad un guadagno di 1,8 anni (95% CI: 1,6-2,0) nell’aspettativa di vita rispetto a nessun attività praticata nel tempo libero (0 MET-h / settimana). Livelli più elevati di attività fisica erano associati a maggiori guadagni nell’aspettativa di vita, con un guadagno di 4,5 anni (IC 95%: 4,3-4,7) al livello più alto (22,5+ MET-h / sett, equivalente a una camminata veloce per 450+ min / settimana). Dal grafico risulta inoltre che sono proprio coloro che passano dalla sedentarietà a un’attività sub-ottimale ad avere i maggiori guadagni relativi.

trend met years gained
Fonte: Moore SC, Patel AV, Matthews CE, Berrington de Gonzalez A, Park Y, et al. (2012) Leisure Time Physical Activity of Moderate to Vigorous Intensity and Mortality: A Large Pooled Cohort Analysis. PLoS Med 9 (11), Novembre 2012

Lo stesso studio ha messo in correlazione anche gli anni di vita persi in relazione alla sedentarietà per stato nutrizionale (BMI o IMC – Indice di massa corporea). Sono stati osservati minor anni di vita persi in ciascun gruppo di classe BMI che praticava attivitá fisica. Nello specifico, il gruppo di individui attivi (7,5+ MET-h / settimana) e normopeso (BMI 18,5-24,9) guadagnavano di 7,2 anni di vita in più (IC 95%: 6,5-7,9) rispetto al gruppo di individui inattivi  (0 MET -h / wk) e obesi (BMI 35.0+). Tuttavia va precisato che chi è normopeso ma sedentario abbrevia comunque la sua vita di circa 3 anni rispetto a chi è attivo e obeso.

sedentaritá bmi
Fonte: Moore SC, Patel AV, Matthews CE, Berrington de Gonzalez A, Park Y, et al. (2012) Leisure Time Physical Activity of Moderate to Vigorous Intensity and Mortality: A Large Pooled Cohort Analysis. PLoS Med 9 (11), Novembre 2012

Infine é interessante riportare i risultati di uno studio di coorte prospettica taiwanese di 416.175 persone e follow up di 8 anni che porta in evidenza una relazione tra quantità di attività fisica e riduzione della mortalità tra il totale delle cause, per cancro, per problemi cardiovascolari e per diabete di tipo 2. A fronte di un attività fisica moderata di soli di 15 minuti al giorno si assiste:

  • Riduzione del rischio mortalità del 14% rispetto al gruppo di sedentari.
  • Aumento aspettativa di vita di  3 anni.
  • Maggiore guadagno di salute: passaggio da sedentarietà a 1-2 ore di attività/settimana.
attività  fisica e riduzione mortalità
Fonte: Minimum amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study, Wen, Chi Pang; Wai, Jackson Pui Man; Tsai, Min Kuang; Yang, Yi Chen; Cheng, Ting Yuan David; et. al. The Lancet, Vol 378 October 1, 2011, pp. 1244-1253

Da tutti questi studi emerge inequivocabilmente l’importanza del movimento nel ridurre la mortalità e la necessità che i medici stessi, nonché le varie istituzioni, incoraggino e si facciano promotori di praticare quotidianamente un’attività fisica.

Trattamenti farmacologici ed attività fisica a confronto

Spesso di parla di esercizio fisico in termini di prevenzione ma quando una malattia é conclamata si preferisce affidarsi esclusivamente alle cure farmacologiche sottovalutando, o addirittura non considerando, quanto incide il movimento per la nostra salute.

Secondo uno studio scientifico (fonte: Jaques et al. The Lancet, Vol 380, July 7, 2012) in realtà i benefici dell’esercizio fisico, in confronto a quelli apportati dai farmaci, sono pari se non addirittura superiori nel trattamento di patologie quali diabete 2, coronopatie, problemi cardiaci, cancro al seno, frattura alle anche e stati depressivi

benefici farmaci e attivita fisica
Fonte: Jaques et al. The Lancet, Vol 380, July 7, 2012

Tumori ed attività fisica: possibili meccanismi biologici

Di seguito vengo indicati i possibili meccanismi biologici e gli effetti dell’attività fisica su vari tipi di tumore.

attività  fisica tumori
Fonte: Inger Thune, Cancer, in: Physical Activity in the Prevention and Treatment of Disease, Professional Associations for Physical Activity, Sweden, 2010

Quale attività fisica preferire

Chiarita l’importanza dell’attività fisica nel migliorare la nostra salute e ridurre la mortalità precoce occorre precisare quale sia la tipologia di movimento piú adatto a tal fine. Le linee guida non specificano cosa fare ma si limitano ad indicare la necessità di svolgere almeno 30 minuti di attività moderata per 5 giorni alla settimana oppure 20 minuti di attività intensa per almeno 3 giorni alla settimana.

É quindi meglio allenarsi intensamente o moderatamente come una semplice camminata? Il ruolo del camminare, rispetto a un esercizio fisico intenso, nella prevenzione delle malattie cardiovascolari rimane controverso. Tuttavia uno studio condotto su 73.743 donne di 50-79 anni (fonte: Manson JAE, N Engl J Med 2002;347:716) ha confrontato l’influenza dell’esercizio fisico intenso, del cammino e delle attività sedentarie sulla comparsa di eventi cardiovascolari (follow-up medio di 3.2 anni e fino a un massimo di 5.9 anni).

Dai risultai dell’analisi é emerso che l’aumento del punteggio per l’attività fisica presentava una forte associazione inversa col rischio di eventi coronarici e cardiovascolari totali (rischio relativo per eventi coronarici 1.00, 0.73, 0.69, 0.68, 0.47) e la riduzione del rischio è risultata simile sia per il cammino che per l’esercizio fisico intenso, senza distinzione per età e BMI; anche un passo rapido (3-7 km/ora) ed un solo minor numero di ore trascorse seduti ogni giorno hanno predetto un rischio inferiore.

camminare verso correre

Anche il ciclismo ha dimostrato una forte funzione protettiva sulle cardiopatie e nella riduzione della mortalità globale, come dimostrato da uno studio condotto su 13.000 donne e 17.000 uomini tra i 20 e i 93 anni (fonte: Copenhagen Heart Study – Arch Int Med 2000;160:1621).

I risultati delle analisi hanno dimostrato che, anche dopo aver controllato gli altri fattori di rischio, compresa l’attività fisica nel tempo libero, i soggetti che andavano al lavoro in bicicletta avevano un tasso di mortalità prematura più basso del 40% circa rispetto agli altri. 

ciclismo cardiopatie

Considerazioni finali

Oggi giorno vi sono circa 360 milioni di persone (72% della popolazione europea) che vivono in città o sobborghi urbani, ma l’attività fisica troppo spesso non fa parte del dibattito cittadino, se non in campagna elettorale. L’84% dei politici intervistati in EU non è a conoscenza dei dati sulle persone in sovrappeso, mentre il 66% ignora i numeri dell’obesità (fonte: Maxim Leblanc – sporteconomy.it – settembre 2017). 

Di questo passo l’inattività fisica rischia di essere una delle grandi sfide del futuro. Studi recenti dimostrano inoltre che l’ultima generazione sia la meno attiva della storia e potrebbe diventare la prima a morire in età più precoce rispetto ai propri genitori (fonte: Dan Burrows – sporteconomy.it – settembre 2017).

Nonostante i colossali danni della sedentarietà questa non è sufficientemente percepita come patologica. Occorre piú sensibilizzazione ed un adeguata informazione sui reali rischi. 

Molte campagne di promozione basate sui benefici di una vita attiva trasmettono il messaggio che l’attività è utile ma non essenziale per la salute. L’attività fisica deve essere incoraggiata in tutte le tipologie di soggetti, dai bambini agli anziani. Nonostante l’obiettivo sia quello di raggiungere almeno mezz’ora al giorno nella maggior parte della settimana, anche attività più moderate si associano a benefici in termini di salute.

piramide attività  motoria

È necessario pertanto sviluppare un approccio alla sedentarietà analogo a quello impiegato nelle strategie verso la altre patologie di lotta contro il fumo e nello specifico:

  • Fare in modo che la comunità medica intervenga efficacemente su questo fattore di rischio.
  • Sottolineare i rischi oltre che i benefici.
  • Offrire ai sedentari trattamenti efficaci per lo stile di vita.
  • Trovare finanziamenti.
  • Proteggere la sicurezza intervenendo sull’ambiente urbano.

In merito all’ultimo punto é inoltre essenziale, per le amministrazioni, capire quanto incida sulla salute, e di conseguenza anche sul bilancio economico, la possibilità per i cittadini di usufruire agevolmente di aree verdi dove potersi allenare. In uno studio condotto su 350.000 pazienti di medici di famiglia olandesi é emerso che, con 15 delle 24 patologie esaminate, la frequenza delle malattie croniche era inferiore in chi viveva a meno di 1 km di distanza da parchi o aree verdi (fonte: Journal of Epidemiology and Community Health 2009;63:967).

Concludo ribadendo che l’esercizio fisico deve essere inteso come vera terapia cardiovascolare: i benefici dell’attività fisica non dipendono solo dalla semplice riduzione dei fattori di rischio, dal momento che l’associazione con la riduzione della mortalità è indipendente dalla presenza di altri fattori di rischio coronarici.

Riferimenti

  • The Lancet, Volume 380, Issue 9838, Pages 192 – 193, 21 July 2012
  • The Lancet, Volume 380, Issue 9838, Pages 219 – 229, 21 July 2012
  • The Lancet, Volume 380, Issue 9838, Pages 247 – 257, 21 July 2012
  • Blair et al. JAMA 1995;273:1093
  • Rapporto nazionale Passi 2011: attività fisica, http://www.epicentro.iss.it/passi/rapporto2011/AttivitaFisica.asp
  • U.S.Department of Health and Human Services (2008): Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report, pagina 9
  • US Department of Health and Human Services. Objectives 22-2 and 22-3. In: Healthy people 2010, Washington, DC; 2000
  • Ian Henriksson, General effects of phisical activity, in: Physical Activity in the Prevention and Treatment of Disease, Professional Associations for Physical Activity, Sweden, 2010
  • Moore SC, Patel AV, Matthews CE, Berrington de Gonzalez A, Park Y, et al. (2012) Leisure Time Physical Activity of Moderate to Vigorous
    Intensity and Mortality: A Large Pooled Cohort Analysis. PLoS Med 9 (11), Novembre 2012
  • Minimum amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study, Wen, Chi Pang; Wai, Jackson Pui Man; Tsai, Min Kuang; Yang, Yi Chen; Cheng, Ting Yuan David; et. al. The Lancet, Vol 378 October 1, 2011, pp. 1244-1253
  • Inger Thune, Cancer, in: Physical Activity in the Prevention and Treatment of Disease, Professional Associations for Physical Activity, Sweden, 2010
  • Manson JAE, N Engl J Med 2002;347:716
  • Copenhagen Heart Study – Arch Int Med 2000;160:1621
  • Journal of Epidemiology and Community Health 2009;63:967
  • https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2812%2961031-9/fulltext
  • https://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/facts/pa/en/
  • Blair et al. JAMA 1995;273:1093
  • Stefania Salmaso, presentazione orale, Convegno nazionale Guadagnare Salute, Venezia, 2012 
  • https://www.who.int/data/gho/data/themes/topics/topic-details/GHO/ncd-risk-factors


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